近日，欧冠冠军足彩_欧冠足球竞猜-投注|官网办公厅印发了《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》（以下简称《若干措施》），现将有关政策解读如下：

一、起草背景和依据

2023年5月27日，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确了医保基金使用过程中的各方责任、监管举措、制度机制和保障措施等方面内容。对照国务院文件精神和省政府工作要求，结合我省实际，研究起草了《若干措施》，进一步明确未来一个时期我省实施医疗保障基金使用常态化监管工作的路径和方法。

二、主要内容和特点

《若干措施》主要由8个方面31条举措构成。

第一部分（第1至6条），主要是健全完善监管制度体系。从健全完善医保基金监管内部监督、定点医药机构自查自纠、多层次监管、异地就医监管、医保信用管理、重大事项应急处置等6个方面制度机制来织密织牢医保基金监管体系，鲜明提出建立以上查下、交叉检查的多层次监管机制，破解同级监管难的问题；鲜明提出做好基金预警监测，加强应急演练，开展函询约谈等实用管用的举措。??

第二部分（第7至10条），主要是推进智能监控常态化。明确提出强化智能审核、智能监控、行政执法等模块应用，实现医保日常审核、行政检查和执法流程可调度可追溯。到2025年底，基本建立规范、科学的常态化智能审核和智能监控体系。鲜明提出鼓励定点医药机构开展事前提醒，通过事前提醒实名就医、规范诊疗、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报等行为，引导医务人员规范诊疗行为和遵守医保政策，减少违规行为发生。建立线上初审、申诉、处理全流程审核机制，实现定点医药机构费用从上传到费用拨付全流程线上办理。加大对高靠入组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为监管力度。

第三部分（第11至12条），主要是推进日常监管常态化。提出医保部门要加强定点医药机构结算后的费用监督检查，对发现的违法违规费用予以追回；并对涉及医保基金使用的重点领域、重点行为、重点项目进行监管。同时，要加强对定点医药机构、参保人员医保费用使用异常情况的日常监测、预警、分析，定期梳理并通报风险隐患，由辖区医保部门组织现场核查。对企业性质的定点医药机构检查按涉企检查备案有关规定执行。

第四部分（第13至15条），主要是推进专项整治常态化。提出省级医保行政部门聚焦定点医药机构、参保人员、职业团伙等欺诈骗取医保基金行为，联合检察、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门组织开展打击欺诈骗保专项整治行动。要加强部门间数据共享和监测分析，积极开展部门联合执法，形成多部门联动机制。要强化专项整治成果转化，经专项整治后的同一项目，仍然存在违法违规行为的，要充分运用行刑衔接、行纪衔接机制，移送相关部门处理。

第五部分（第16至18条），主要是推进飞行检查常态化。省级医保行政部门可联合财政、卫生健康、市场监管等部门启动飞行检查，原则上每一个自然年度内全省组织一次辖区全覆盖飞行检查。省级飞行检查可以聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助，主要按照不预先告知、以上查下、交叉互检的方式组织实施。飞行检查完成后，注重发挥飞行检查带动引领作用，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时督促属地相关部门举一反三，认真整改。

第六部分（第19至21条），主要是推进社会监督常态化。提出对举报投诉全流程记录、全过程管理，并根据举报证据与违法事实查证结果，按相关规定给予举报人奖励，每起案件最高奖励不超过20万元，广泛调动群众参与积极性。从人大代表、政协委员、新闻媒体行业、退休人员中选聘一批专业人士担任医保基金社会监督员参与医保基金社会监督。探索建立定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，主动接受社会监督。

第七部分（第22至27条），主要是健全完善协同联动机制。提出在监管过程中，进一步强化医保部门与卫生健康部门在规范医疗服务、医保基金使用典型培育方面的联动；强化医保部门与市场监管部门在价格欺诈、重复收费、违规转嫁医疗费用增加患者就医负担方面的联动；强化药监部门在药品、医用耗材流通监管的职责；强化医保与公安、检察等司法机关在医保行政执法和刑事司法事前、事中、事后的深度衔接；强化医保执法与纪检监察部门执法办案，巡视巡察机构与医保部门的有效联动；同时，进一步深化医保与金融监管、税务、法院等部门的联动，共同形成监管合力。

第八部分（第28条至31条），主要是监管保障措施。明确了属地政府在医保基金使用监管工作中的领导责任，针对基层基金监管力量薄弱，提出地方政府要整合乡镇（街道）执法资源，将医保基金监管纳入乡镇人民政府综合监管体系；财政部门要将基金监管工作经费、举报奖励资金纳入本级财政预算等保障措施。对履职不到位，监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，要严肃追责问责。同时，要加强基金监管政策解读，强化定点医药机构政策法规培训和宣传教育，提高守法意识，营造维护医保基金安全良好氛围。

三、政策特点

一是坚持以人民为中心。文件深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，聚焦维护医保基金安全，确保医保基金平稳运行，让人民群众能欧冠冠军足彩_欧冠足球竞猜-投注|官网：更好更公平地享有医疗保障权益。

二是坚持以问题为导向。针对医保使用、管理、监督过程中的审核、结算、监管等关键环节，提出了强化智能监控、对重要岗位监督的具体措施；根据跨部门综合监管要求，提出了医保基金监管部门间的具体联动措施，形成监管合力。

三是坚持便于抓落实。结合我省实际，将国家文件细化为31条具体措施，提高操作性，便于州（市）直接抓落实，各部门同向发力、同频共振，共同维护医保基金安全。